Portaria Nº 028 - R de 10 de janeiro de 2006.

Normatiza procedimentos de Perícia Médica no Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo - IPAJM.

O Presidente Executivo do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo-IPAJM, no uso das atribuições que lhe confere o art. 61, inciso XII da Lei Complementar nº 282/2004, e; 

Considerando que os serviços de Perícia Médica foram transferidos para o Instituto de Previdência  e Assistência dos Servidores Públicos do Estado do Espírito Santo – IPAJM, conforme previsto no art. 4º do Decreto 1.323-R  de 06 de maio de 2004;

Considerando, a necessidade de normatizar os procedimentos referentes aos serviços de Perícia Médica para orientar a atuação dos profissionais e beneficiários, conforme previsto no art. 5º do Decreto 1.323-R  de 06 de maio de 2004;
 
Considerando que é objetivo do IPAJM dar transparência e impessoalidade nos serviços prestados,

RESOLVE:

Art. 1º Aprovar o Manual de Perícia Médica do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Públicos do Estado do Espírito Santo – IPAJM, anexo único desta Portaria.

Art. 2º Definir a aplicação imediata das normas procedimentais deste Manual a todos os processos em tramitação no IPAJM.

Art. 3º Estabelecer que a divulgação do Manual de Perícia Médica é de responsabilidade das Unidades de Recursos Humanos.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação e revoga a Portaria Nº 119 – N de 29 de dezembro de 1998.

Vitória-ES, 10 de janeiro de 2006.

Helio Santiago
Presidente Executivo

ANEXO ÚNICO

1. Finalidade
O presente manual tem como objetivo regulamentar os procedimentos médicos periciais, de assistência social e administrativos, estabelecendo critérios básicos relacionados às atividades de Perícia Médica do IPAJM.

2. Amparo Legal
•	Lei Complementar Estadual nº 46/1994 e suas alterações – Regime Jurídico dos Servidores do Estado do Espírito Santo.
•	Lei Complementar Estadual nº 282/2004 – Regime Próprio de Previdência dos Servidores do Estado do Espírito Santo. 
•	 Decreto Estadual nº 1.323/2004 – disciplina a concessão de licenças
•	Lei Federal Nº 7.713/1988 e suas alterações – estabelece a Incidência de Imposto de Renda às Pessoas Físicas.
•	Decreto nº 3.298 / 99 - regulamenta a Lei nº 7.853/89, dispõe sobre Política Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência, consolida as normas de proteção, e dá outras providências
•	Resolução C.F.M. Nº 1246/1988 - Código de Ética Médica.

3. Âmbito de Aplicação
Aos segurados do Regime Próprio de Previdência dos Poderes Executivo, Judiciário e Legislativo e seus respectivos dependentes, conforme previsto nos artigos 4º e 5º da Lei Complementar Estadual Nº 282/2004 .

4. Conceitos Básicos
Para fins deste manual, deverão ser observados os seguintes conceitos:
a)	Atestado/Laudo Médico – documento emitido pelo Médico Assistente que informa as condições de saúde/doença do segurado e dependente.
b)	Beneficiário – segurado e seu dependente;
c)	Capacidade Laborativa – situação em que a pessoa apresenta-se em condições físicas e mentais compatíveis com o desempenho de atividades laborativas, de maneira integral ou parcial.
d)	Comissão Especial para Análise de Acidente em Serviço e Doença Ocupacional- CEAASDO – composta de 02 (dois) médicos peritos, 01 (um) assistente social e 01 (um) servidor administrativo, designados pelo IPAJM, tendo ainda a participação de um médico perito especialista de acordo com o caso em análise.
e)	Dependente – pessoa qualificada pela Lei Complementar nº 282/2004, no seu artigo 5º, como dependente.
f)	GIM – Guia de Inspeção Médica obrigatória à realização do exame médico pericial, anexo I deste Manual; 
g)	Incapacidade Laborativa – impossibilidade da pessoa desempenhar atividade laborativa em conseqüência de alterações de sua saúde física e mental provocadas por doença ou acidente, podendo ser temporária ou permanente. 
h)	Inspeção Médica – ato médico pericial realizado pelo Médico Perito, especialmente habilitado na prática pericial para avaliar e emitir laudo sobre a capacidade laborativa dos segurados e seus dependentes, visando, sobretudo, os benefícios por incapacidade laboral e, ainda, a definição de outras situações que dependem da verificação do estado de saúde e capacidade dos segurados e dependentes.
i)	Invalidez – incapacidade total e irreversível para o trabalho em conseqüência de doença ou acidente.
j)	Junta Médica – conjunto de no mínimo 02 (dois) médicos peritos, designados pelo IPAJM para realização de inspeção médica;
k)	Laudo Médico Pericial – parecer emitido pelo Médico Perito ou Junta Médica;
l)	Médico Assistente – profissional da rede pública ou privada que concede o atestado/laudo médico, bem como orienta e acompanha o tratamento do segurado e dependente. 
m)	Médico Perito – profissional oficial, designado pelo IPAJM, com prática em perícia médica.
n)	Pensionista – dependente que recebe pensão por morte do segurado.
o)	Prontuário Médico – conjunto de documentos referentes a todos os registros de atendimentos e afastamentos por licenças do servidor, respaldados em atestados médicos e/ou laudos médicos periciais.
p)	Relação Doença e Incapacidade – A Lei não cogita licença por doença e sim por incapacidade. Não basta estar doente, é preciso que haja incapacidade laborativa. Nem todas as doenças geram incapacidade, às vezes, existem situações compatíveis com tratamento ambulatorial sem afastamento do trabalho.
q)	Segurado – servidor efetivo ativo e o inativo contribuinte do Regime Próprio de Previdência do Estado do Espírito Santo.

5. Competências e Responsabilidades

5.1 - Compete à Gerência de Benefícios e Assistência, por meio da Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica, a coordenação, o controle, o acompanhamento e a avaliação das atividades relativas à Perícia Médica e Assistência Social, bem como da aplicação do presente Manual.

5.1.1 - Compete à Perícia Médica:
a)	orientar, acompanhar e avaliar o cumprimento das atividades relacionadas ao Atendimento e Triagem, Apoio Administrativo e Inspeção Médica;
b)	orientar os médicos quanto a aplicabilidade da legislação pertinente;
c)	disponibilizar quadro de horário para agendamento das inspeções médicas, bem como acompanhar o fluxo dos atendimentos;
d)	realizar inspeções médicas e emitir pareceres conclusivos para fins de posse, inscrição ou concessão de benefícios aos segurados e dependentes;
e)	promover a análise técnica dos laudos e procedimentos periciais, realizando, quando julgar necessário, revisões analíticas das inspeções médicas realizadas;
f)	formular despachos em processos administrativos;
g)	atestar os atendimentos dos médicos credenciados;
h)	acompanhar as licenças com período superior a 18 (dezoito) meses,  a fim de identificar a necessidade de afastamento definitivo ao completar os 24 (vinte e quatro) meses;
i)	solicitar das áreas de Recursos Humanos dos órgãos do Executivo, Legislativo e Judiciário a remessa dos atestados médicos referentes às licenças por período de até 15 dias, para registro no prontuário médico do segurado;
j)	emitir relatórios e estatísticas, periodicamente, dos atendimentos e resultados dos laudos médicos periciais, a fim de subsidiar ações corretivas e preventivas junto aos órgãos de origem dos segurados;
k)	elaborar, coordenar e realizar palestras, seminários e cursos de orientação quanto a aplicabilidade da legislação no desenvolvimento das ações da Perícia Médica;
l)	 encaminhar processos para divulgação dos pareceres relativos à doença ocupacional, acidente em serviço e aposentadoria por invalidez;
m)	recomendar, nos casos necessários, a suspensão do porte de arma do segurado;
n)	promover a notificação e comunicação aos órgãos e autoridades competentes, nos casos de doenças transmissíveis e infecto-contagiosas, objetivando providências de caráter preventivo e curativo;
o)	desenvolver outras atividades correlatas.

5.1.1.1 – Aos responsáveis pelo Atendimento e Triagem dos segurados e dependentes na Perícia Médica compete as seguintes atribuições:
a)	recepcionar o segurado e dependente orientando-o quanto a documentação necessária aos respectivos procedimentos;
b)	controlar o acesso de pessoas estranhas nas dependências da Perícia Médica;
c)	verificar se a GIM, em posse do segurado, está preenchida corretamente no campo correspondente ao órgão de origem, como: data, carimbo, assinatura da chefia, confrontando-os com os documentos de identidade e com as informações contidas no prontuário médico, bem como proceder a numeração da mesma em ordem crescente, reiniciando a numeração no início de cada ano;
d)	solicitar e anexar à GIM os exames comprobatórios necessários à inspeção médica;
e)	observar se no Atestado/Laudo do Médico Assistente consta todas as informações requeridas: código correspondente da Classificação Internacional de Doenças - CDI, carimbo com CRM e especialidade, assinatura e data;
f)	solicitar o prontuário médico do segurado no arquivo ou abrir prontuário e encaminhar juntamente com a GIM e os exames para o consultório médico, por ordem de chegada e agendamento; 
g)	efetuar o controle dos atendimentos por meio do sistema de agendamento;
h)	prestar apoio ao atendimento médico e social;
i)	efetuar, diariamente, os registros das licenças médicas em prontuário;
j)	prestar orientação por telefone;
k)	entregar uma via da GIM ao Médico Perito, anexar um via junto com os atestados, laudos e exames médicos ao prontuário médico do segurado, em caso de prontuário novo encaminhar para autuação e, após,  enviar o mesmo para o arquivo.
l)	entregar uma via da GIM ao servidor para apresentação, obrigatória, na área de Recursos Humanos do órgão ao qual está vinculado, para fins de regularização de freqüência;
m)	desempenhar outras atribuições correlatas.

5.1.1.2 – Aos responsáveis pelas atividades de Apoio Administrativo competem as seguintes atribuições:
a)	prestar apoio administrativo quanto à formulação e preenchimento de documentos em geral;
b)	elaborar e alimentar planilhas com dados dos atendimentos e dos resultados dos laudos/ exames médicos periciais, diariamente;
c)	participar da Comissão Especial de Acidente em Serviço e Doença Ocupacional;
d)	receber e distribuir a documentação enviada à Perícia Médica;
e)	efetuar a remessa de documentos originados na Perícia Médica ao Protocolo Geral;
f)	fazer agendamento para atendimento de segurados nos casos de requerimento de isenção de Imposto de Renda e inscrição de filho(a) inválido(a) e pais inválidos como dependentes;
g)	solicitar e distribuir material de expediente;
h)	desempenhar outras atribuições correlatas.

5.1.1.3 – Aos Médicos Peritos competem as seguintes atribuições:
a)	realizar inspeção médica para a concessão das licenças previstas em lei, emissão de laudo admissional com vistas à posse em cargo público, seja por aprovação em concurso, reintegração e aproveitamento, registrando as informações no formulário de exame clínico, anexo II deste Manual;
b)	emitir laudos médicos periciais, anexo III deste Manual, contendo nome do segurado ou dependente, diagnóstico ( CID e extensão da incapacidade), data, carimbo e assinatura(s) do(s) Médico(s) Perito(s) nos casos de declaração de incapacidade definitiva para as atividades do cargo, de avaliação para fins isenção de Imposto de Renda e inscrição de dependente inválido;
c)	pronunciar-se conclusivamente sobre condições de saúde e capacidade laborativa do servidor, segurado ou dependente, preenchendo os campos da GIM a seu encargo, para fins de enquadramento na situação legal pertinente;
d)	solicitar informações ao Médico Assistente, exames complementares que julgarem necessários à elaboração e conclusão do laudo médico pericial, bem como pareceres e exames especializados, por meio de solicitação de informações complementares, anexo IV deste Manual;
e)	efetuar o registro dos exames e laudos no prontuário médico do segurado;
f)	efetuar inspeção médica, anualmente, dos pensionistas inválidos;
g)	integrar Junta Médica para avaliar a capacidade laborativa do segurado para fins de concessão de isenção de Imposto de Renda, concessão e manutenção  de benefícios previdenciários e outras finalidades que se fizerem necessárias, bem como de filho(a) inválido e pais inválidos, visando a inscrição de dependente;
h)	integrar Comissão Especial para avaliação e apuração em processo de doença ocupacional e acidente em serviço;
i)	proceder visita técnica domiciliar ou hospitalar sempre que se fizer necessário;
j)	emitir pareceres técnicos relativos a área pericial, em juízo, quando convocado como assistente técnico;
k)	integrar Juntas Médicas e Comissões Especiais, sempre que forem designados, participando das decisões médicas periciais, realizando exames e revisões programadas e outros  atos médicos;
l)	emitir pareceres técnicos em processos administrativos, inclusive em grau de recurso, que envolvam pronunciamentos técnicos especializados na área médico-pericial.
m)	propor ações de intervenção visando a prevenção de doenças relacionadas ao trabalho a partir dos relatórios e estatísticas das inspeções médicas;
n)	prestar esclarecimentos sobre os atos relacionados às inspeções médica;
o)	encaminhar à Perícia Médica do IPAJM, quando for o caso de Médico Perito do interior do Estado, quinzenalmente, via SEDEX, documentos (GIM, exames, atestado do Médico Assistente) referentes às licenças concedidas;
p)	subsidiar o IPAJM e autoridades superiores perante à Comissão Ética do Conselho Regional de Medicina, quando necessário;
q)	zelar pela privacidade do paciente e sigilo profissional durante o exame médico pericial, proibindo a permanência  de qualquer outra pessoa ou profissional que não o médico assistente, um familiar ou profissional de enfermagem que possa auxiliar nas informações técnicas, por solicitação dos integrantes da Junta Médica,  desde que não haja  interferência na condução da inspeção médica;
r)	solicitar a retirada de qualquer pessoa que de alguma maneira possa interferir ou perturbar a realização do exame ou a conclusão pericial, sob pena de declarar-se impedido de realizar o ato;
s)	desempenhar  outras atribuições correlatas.

5.1.1.3.1- Na inspeção médica, o Médico Perito deverá observar:
a)	a identificação do segurado;
b)	laudo do Médico Assistente;
c)	anamnese  ocupacional; 
d)	exame objetivo – onde são registrados os dados do exame físico e mental;
e)	exames subsidiários;
f)	quesitos de cunho conclusivo e concordante com a legislação pertinente;
g)	o período para recuperação da capacidade laborativa do segurado, concedendo o mínimo necessário à mesma.

5.1.2 – Compete à Assistência Social no que se refere à Perícia Médica:
a)	orientar aos segurados e dependentes, usuários da Perícia Médica, sobre os procedimentos necessários a cada caso específico: licença médica, aposentadoria por invalidez, doença ocupacional, acidente em serviço, inscrição de dependente inválido e pedido de recurso ou reconsideração, de acordo com a legislação vigente;
b)	informar ao segurado aposentado/pensionista a respeito da documentação necessária para requerimento de isenção do Imposto de Renda sob seus proventos de aposentadoria ou reforma e encaminhar o processo com a respectiva GIM à Perícia Médica para avaliação da Junta Médica;
c)	realizar atendimento inicial aos segurados nos casos de licença por representação, acompanhamento por motivo de doença em pessoa da família e licença em atraso, utilizando os formulários específicos;
d)	realizar estudo e parecer socioeconômico sobre o segurado, a fim de dar respaldo aos pareceres em processos e no prontuário médico do mesmo;
e)	realizar atendimento e entrevista com o segurado quando da inscrição de     filhos(as) e pais inválidos, conforme previsto em lei; 
f)	realizar atendimento e entrevista com o representante legal do dependente inválido para formalização de pedido de pensão por morte em favor do mesmo;
g)	efetuar atendimento e entrevista com o segurado encaminhado pela Junta Médica, para que se inicie o processo de aposentadoria por invalidez;
h)	realizar visitas domiciliares e hospitalares, caso necessário, visando coletar informações para realização de estudo socioeconômico ou parecer técnico;
i)	participar da Comissão Especial para Análise de Acidente em Serviço e Doença Ocupacional; 
j)	Verificar nos pedidos de reconsideração e recursos, o prazo estabelecido em lei, distribuindo à Perícia Médica os que se encontram dentro do prazo e à Gerência de Benefícios Previdenciários os demais;
k)	desenvolver  outras atividades correlatas.

6. Inspeções Médicas - Procedimentos e Critérios 
           
6.1 - Documentação

6.1.1 - O servidor, para ser atendido pelo Médico Perito ou Junta Médica, deverá agendar inspeção médica por meio de telefone, e portar os seguintes documentos: 
a)	Cédula de Identidade;
b)	GIM - devidamente preenchida sem rasuras, datada, carimbada e assinada pela chefia da área de Recursos Humanos do órgão de origem do servidor ou pela chefia imediata nos casos específicos e, excepcionalmente, pela Assistente Social do IPAJM, conforme previsto neste Manual;
c)	Atestado/Laudo Médico, emitido pelo Médico Assistente, contendo os seguintes dados: código correspondente da Classificação Internacional de Doenças - CDI, carimbo com CRM e especialidade, assinatura e data;
d)	Exames complementares pertinentes, contendo os dados de identificação do servidor.

6.1.2 – Na licença por gestação a servidora gestante ou alguém que a represente, além de portar os documentos citados no item 6.1.1, portará ainda os abaixo relacionados, conforme o caso:
a)	Atestado /Laudo Médico do Obstetra;
b)	cópia do registro de nascimento, caso a criança tenha nascido viva, ou cópia da certidão de óbito em caso de natimorto.

6.1.3 - A servidora lactante deverá portar os documentos citados no item 6.1.1, sendo que o Atestado/Laudo Médico será do Médico Pediatra.

6.1.4 – No caso de Licença por Motivo de Doença da Pessoa da Família o servidor, além dos documentos do item 6.1.1, deverá portar relatório que comprove a necessidade de acompanhamento pelo servidor, emitido pela Assistente Social do IPAJM.

6.1.5 – Nos casos de posse, reintegração ou aproveitamento, o servidor deverá apresentar os documentos do item 6.1.1 e os abaixo relacionados:
a)	exames de rotina: hemograma, glicemia, colesterol total, triglicérides, VDRL, eletrocardiograma, Raio X do Tórax (com laudo); e laudos especializados dermatológico, psiquiátrico, cardiológico e odontológico;
b)	e outros exames exigidos no edital de concurso público, quando for o caso.

6.1.6 - Para fins de inscrição de dependente inválido, o segurado deverá apresentar, na Assistência Social do IPAJM, documentos do segurado e dependentes previstos na Portaria Nº 133-R, de 07/12/2005, e exames médicos comprobatórios da invalidez do dependente, para formalização do processo no Protocolo do IPAJM, que o encaminhará à Assistência Social para elaboração de relatório social e preenchimento da  GIM, e posterior envio à Perícia Médica.

6.1.7 – O segurado aposentado ou reformado e o pensionista, para fins de isenção de Imposto de Renda, deverá apresentar, na Assistência Social do IPAJM, documentos de identificação pessoal, contracheque, exames e laudos médicos comprobatórios do início da manifestação da doença até o estágio atual, cópia da publicação da aposentadoria ou reforma, para formalização do processo no Protocolo e posterior encaminhamento à Assistência Social para preenchimento da GIM e envio à Perícia Médica.

6.1.7.1 – Toda documentação prevista no item anterior deverá ser entregue até a data da inspeção médica, a ser realizada pela Junta Médica do IPAJM, sob pena de não ser considerada.

6.2 - Modalidades de Inspeção Médica
6.2.1 – Simples - é realizada por Médico Perito nos casos de licença acima de 15 (quinze) dias e inferior ou igual a 30 (trinta) dias;

6.2.1.1 – Com exceção da licença por acidente em serviço, as demais licenças por período de até 15 (quinze) dias serão concedidas por meio de Atestado do Médico Assistente, que será entregue pelo servidor na área de Recursos Humanos de seu órgão de origem, conforme previsto no Decreto Nº 1323-R, de 06 de maio de 2005, que após os devidos registros o encaminhará à Perícia Médica para inserção no Prontuário Médico.

6.2.1.2 – O servidor licenciado por um período de até 15 dias que apresentar outra necessidade de afastamento por doença nos trinta dias subsequentes ao término dessa, deverá ser examinado pela Perícia Médica se a categoria da doença for a mesma.

6.2.1.3 – Os Médicos Peritos designados pelo IPAJM para atuarem em Municípios fora da Grande Vitória, somente poderão conceder licença para tratamento da própria saúde do servidor por período de até 30 (trinta) dias iniciais e licença por gestação e lactação, na forma da lei.

6.2.2 – Qualificada - é a realizada por Junta Médica composta por 2 (dois) ou mais Médicos Peritos. 

6.2.2.1 - A Junta Médica será composta com 2 (dois) Médicos Peritos, nos casos de:
a)	licença inicial acima de 30 (trinta) dias;
b)	prorrogação por período superior a 30 (trinta) dias;

6.2.2.2- A Junta Médica será composta com no mínimo 3 (três) Médicos Peritos, nos casos de: 
a) declaração de incapacidade permanente para as atividades do cargo;
b) avaliação do segurado para comprovação ou não da existência de doença grave, prevista em lei, para fins de isenção de Imposto de Renda;
c) avaliação do dependente para comprovação ou não de invalidez.

6.2.3 – Comissão Especial para Análise de Acidente em Serviço e Doença Ocupacional- CEAASDO - procederá análise de processos para caracterização ou não de Acidente em Serviço  ou  de Doença Ocupacional.

6.3 - Tipos de Atendimentos 

6.3.1 – Licença para Tratamento da Própria Saúde (arts. 129 a 132 da LC nº46/94)

6.3.1.1 - Será concedida ao servidor, licença para tratamento da própria saúde, a pedido ou de ofício, com base em perícia médica.

6.3.1.2 – O servidor deverá dirigir-se à Perícia Médica portando os documentos constantes do item 6.1.1, logo após o afastamento do serviço em razão do mal acometido, sob pena de ter os dias considerados como falta injustificada, no caso de licença inicial, e nas prorrogações o servidor deverá observar o contido no item 6.3.5.

6.3.1.3 – Em hipótese alguma será concedida licença retroativa.

6.3.1.4 – No caso de impedimento, o servidor deverá se fazer representar à Perícia Médica, devendo o representante dirigir-se à Assistência Social do IPAJM para justificação da representação, a ser feita por meio de entrevista social em formulário próprio, anexo V deste Manual.

6.3.1.5 – O Médico Perito deverá observar a data do atestado do Médico Assistente  para fixação do início da licença, sendo a definição do período de permanência em licença médica de competência exclusiva da Perícia Médica, podendo a quantidade de dias ser em número igual, superior ou inferior ao sugerido pelo médico assistente.

6.3.1.6 - Em caso do exame pericial não ser realizado por falta de médicos ou outros motivos da responsabilidade do IPAJM, a licença será concedida retroativamente de forma a não prejudicar o servidor, devendo ser anotado no prontuário médico o motivo.

6.3.1.7 – Nos casos duvidosos referentes a licenças repetidas e prorrogações, fica a critério do Médico Perito exigir exames complementares e especializados.

6.3.1.8 - O prazo de licença será sempre fixado em dias.

6.3.1.9 – O servidor em cumprimento do estágio probatório não poderá permanecer em licença por prazo superior a 90 (noventa ) dias, para fins desta licença (artigo 42, LC nº46/94).

6.3.1.10 - O servidor público não poderá permanecer em licença para tratamento da própria saúde por prazo superior a 24 (vinte quatro) meses, devendo ser declarado, pela Junta Médica, capaz ou incapaz definitivamente para as atividades do cargo.

6.3.1.11 – Verificada a incidência de licenças médicas consecutivas por período igual a 18 (dezoito) meses, o prontuário médico do servidor será remetido à Assistência Social para elaboração de relatório socioeconômico a partir de entrevista com o servidor, em formulário próprio, anexo VI deste Manual, bem como orientação quanto à aposentadoria no prazo limite;

6.3.1.12 – Após elaboração do relatório socioeconômico, será agendada inspeção médica para o servidor, a ser realizada por Junta Médica, que fará constar do laudo médico pericial a declaração de capacidade ou incapacidade definitiva para as atividades do cargo.

6.3.1.13 – Uma vez declarada a incapacidade, a Perícia Médica juntará ao laudo médico pericial o levantamento das licenças médicas do servidor, anexando cópia da Certidão de Nascimento ou Casamento do servidor e último contracheque para autuação no Protocolo e posterior envio à Gerência de Benefícios e Assistência que, após análise, encaminhará ao Presidente Executivo para deferimento da aposentadoria por invalidez e publicação da declaração de incapacidade.

6.3.1.14 - O período necessário à inspeção médica será considerado, excepcionalmente, como de prorrogação de licença, sempre que ultrapassar o prazo de 24(vinte quatro) meses. 

6.3.1.15 - O laudo do Médico Perito ou da Junta Médica não fará nenhuma referência ao nome ou à natureza da doença de que sofre o segurado, salvo em se tratando de lesões produzidas por acidente em serviço, doença profissional ou qualquer das moléstias graves especificadas em lei.

6.3.1.16 - É lícito ao servidor público licenciado para tratamento da própria saúde desistir do restante da mesma, caso se julgue em condições de reassumir o exercício do cargo, devendo para isso submeter-se previamente à inspeção médica e formalizar pedido de retificação do período da licença no Protocolo, anexando o atestado do Médico Assistente.

6.3.1.17 - A Junta Médica ou Médico Perito,  autorizará ou não a interrupção da licença, por meio de retificação na GIM e registro no prontuário médico.

6.3.2 - Licença por Acidente em Serviço e Doença Ocupacional (arts. 133 a 136 da LC nº46/94)

6.3.2.1 - Será licenciado o servidor acidentado em serviço ou que apresente doença ocupacional, com incapacidade laborativa para as atividades do cargo.

6.3.2.2 - A presente licença somente é caracterizada como tal, após parecer fundamentado e conclusivo em processo devidamente formulado e analisado pela Comissão Especial - CEAASDO.
 
6.3.2.3 - O período de afastamento, até o parecer conclusivo da referida Comissão, é considerado como licença normal para tratamento da própria saúde do servidor.

6.3.2.4 – Considera-se acidente em serviço o dano físico ou mental sofrido pelo servidor público que se relacione mediata ou imediatamente com o exercício das atribuições inerentes ao cargo, provocando uma das seguintes situações:
a)	lesão corporal;
b)	perturbação física que possa vir a causar a morte;
c)	perda ou redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.

6.3.2.5 - Equipara-se ao acidente em serviço o dano:
a)	decorrente de agressão sofrida e não provocada pelo servidor público no exercício de suas atribuições, inclusive quando em viagem para o desempenho de missão oficial ou objeto de serviço;
b)	sofrido no percurso da residência para o trabalho e vice-versa;
c)	sofrido no percurso para o local de refeição ou de volta dele, no intervalo do trabalho.
 
6.3.2.6 – Entende-se por doença profissional aquela que possa ser considerada conseqüente das condições inerentes ao serviço ou a fatos nele ocorridos, devendo o laudo médico estabelecer-lhe a rigorosa caracterização.
     
6.3.2.7 – Ocorrendo acidente em serviço é de responsabilidade do chefe imediato do servidor adotar, no prazo de 8 (oito) dias, as providências necessárias para dar início a abertura de processo no protocolo do órgão de origem do servidor, o qual deverá ser encaminhado à Perícia Médica do IPAJM, contendo os seguintes documentos: formulário de Comunicação de Acidente em Serviço, anexo VII deste Manual, comprovante de freqüência, exames e atestados médicos comprobatórios, parecer do Médico do Trabalho e boletim de ocorrência, quando for o caso.

6.3.2.8 - O Pedido de Caracterização de Doença Ocupacional, anexo VIII deste Manual, será protocolado pelo servidor no seu órgão de origem, o qual será encaminhado à Comissão Especial do IPAJM para análise das informações a respeito das condições do local de trabalho e das atividades desenvolvidas no cargo, bem como do estado de saúde do servidor à vista do prontuário médico.

6.3.2.9 - A Comissão Especial, após avaliação, emitirá parecer conclusivo em três vias, em processo, caracterizando ou não o acidente em serviço ou doença ocupacional, quando for o caso, sendo uma via anexada ao processo, uma no prontuário médico e uma na pasta de controle de pareceres emitidos.

6.3.2.10 – Uma vez caracterizado o acidente em serviço ou doença ocupacional será feita retificação nas respectivas GIMs, referentes às licenças para tratamento da própria saúde, do período anterior ao afastamento concedido em decorrência do mesmo.

6.3.2.11 – O processo com parecer conclusivo será encaminhado à Gerência de Benefícios e Assistência Social com vistas à publicação.

6.3.2.12 – O processo, após publicação do parecer da Comissão Especial, será encaminhado à área de Recursos Humanos do órgão de origem do servidor para conhecimento e registros, devendo retornar ao IPAJM para juntar ao prontuário médico.       

6.3.3 - Licença por Gestação e Lactação 
(arts. 137 a 141 da LC nº46/94)

6.3.3.1 - Será concedida licença à servidora pública gestante, por 120 (cento e vinte) dias consecutivos, mediante inspeção médica, sem prejuízo da remuneração.

6.3.3.2.- A servidora deverá dirigir-se à Perícia Médica portando os documentos constantes dos itens 6.1.1, 6.1.2. e 6.1.3, conforme especificidade do caso.

6.3.3.3 - A licença poderá ser concedida a partir do primeiro dia do nono mês de gestação, salvo antecipação por prescrição médica.

6.3.3.4 - Quando a paciente trabalhar até o dia do parto ou se ocorrer parto prematuro, a licença será concedida a partir do dia em que aconteceu o parto, devendo ser apresentado cópia do registro de nascimento ou óbito da criança, notificação de internação e atestado médico.

6.3.3.5 - No caso de natimorto, decorridos 30 (trinta) dias do evento, a servidora pública será submetida a exame médico e, se julgada apta, reassumirá o exercício.

6.3.3.6 - No caso de aborto não criminoso, atestado por médico oficial ou particular, a servidora pública terá direito a 30 (trinta) dias de licença.
 
6.3.3.7 - O Médico Perito após realizado o exame e decisão conclusiva fará registro de sua decisão na GIM e prontuário médico da servidora.

6.3.3.8 – A servidora pública lactante deverá submeter-se mensalmente à inspeção médica oficial, para fins de obtenção de redução da carga horária para o aleitamento.

6.3.4 - Licença por Motivo de Doença em Pessoa da Família (art. 142 da LC nº46/94)

6.3.4.1 - O servidor público efetivo poderá obter licença por motivo de doença do cônjuge ou companheiro, filhos, pais, irmãos, mediante comprovação médica, desde que prove ser indispensável a sua assistência pessoal e que esta não possa ser prestada simultaneamente com o exercício do cargo.

6.3.4.2 - O servidor deverá dirigir-se à Perícia Médica portando os documentos constantes dos itens 6.1.1 e 6.1.4.

6.3.4.3 - A comprovação da necessidade de acompanhamento do doente pelo servidor será previamente analisada pela Assistente Social do IPAJM, por meio de entrevista ou visita, que emitirá relatório a respeito, em formulário próprio, anexo IX deste Manual, a ser encaminhado à Perícia Médica junto com a GIM. 

6.3.4.4 - Em casos especiais, poderá ser dispensada a ida do doente à Perícia Médica, aceitando-se laudo fornecido por outra instituição médica oficial da União, de outro Estado ou dos Municípios, ou entidades sediadas fora do País.

6.3.4.5 - Em qualquer hipótese, a licença será obrigatoriamente renovada de três em três meses.

6.3.4.5.1 - O servidor em cumprimento do estágio probatório não poderá permanecer em licença por prazo superior a 90 (noventa) dias, para fins desta licença (artigo 42, LC nº46/94).

6.3.4.6 - Não cabe concessão de licença a mais de um servidor para assistir ao mesmo paciente.

6.3.5 - Prorrogação de Licença (art. 123 da LC 46/94)

6.3.5.1 - Finda a licença o servidor público deverá assumir imediatamente o exercício do cargo, salvo prorrogação por determinação constante de laudo da perícia médica.

6.3.5.2 - A prorrogação dar-se-á a pedido do servidor na área de Recursos Humanos do órgão de origem a que estiver vinculado, devendo ser feita antes do fim do prazo da licença, com agendamento prévio da inspeção médica, apresentando documentação constante do item 6.1.1 com novo atestado do Médico Assistente.

6.3.5.3 - A prorrogação, se concedida, terá início no primeiro dia após o término da licença.

6.3.5.4 - No caso da impossibilidade do comparecimento à Perícia Médica, em razão do estado de saúde, o servidor poderá ser representado por outra pessoa maior de idade da família (pai, mãe, filho, esposo, esposa, irmão) ou em casos específicos por outro representante, portando documentação de identificação, cujo representante deverá dirigir-se à Assistência Social do IPAJM para justificação da representação, a ser feita por meio de entrevista social em formulário próprio.

6.3.5.5 - A Junta Médica concederá ou não a prorrogação da licença, por meio de manifestação  na GIM e registro no prontuário médico do servidor.

6.3.5.6– O Médico Perito ou Junta Médica deverá observar no prontuário médico do servidor se existe parecer de caracterização emitido pela Comissão Especial com enquadramento em acidente de serviço ou doença ocupacional (artigos 133 ou 136 da LC nº46/94) e respectivos CIDs, comparando-o com o CID da doença atual constante do atestado do Médico Assistente.

6.3.6 - Retificação de Licença

6.3.6.1 - A retificação da GIM referente a concessão de licença é permitida em caso de erro da própria Junta Médica ou Médico Perito ou após caracterização por parecer da Comissão Especial com relação a citação de artigos, datas, período de duração da licença e o número do CID.
 
6.3.6.2 - O erro identificado pela própria Junta Médica ou Médico Perito, será retificado independente de pedido formulado pelo servidor.
6.3.6.3 – Nos casos de erros de preenchimento dos dados correspondentes ao campo destinado à área de Recursos Humanos do órgão de origem do servidor, a retificação será feita pela própria área, utilizando o espaço específico para este fim.

6.3.7 - Admissão (art. 16, §6º, da LC nº46/94)

6.3.7.1 - A posse em cargo público dependerá de prévia inspeção médica, somente podendo ser empossado aquele que for julgado apto física e mentalmente para o exercício do cargo.

6.3.7.2 - O servidor deverá dirigir-se à Perícia Médica, portando os documentos constantes dos itens 6.1.1 e 6.1.5, para realização da referida inspeção médica.

6.3.7.3 – O Médico Perito emitirá declaração de aptidão ou inaptidão para o exercício do cargo no formulário de Informações Médicas, anexo X deste Manual, o qual será anexado ao prontuário médico do servidor.

6.3.7.4 – Os portadores de deficiência aprovados em concurso público nas vagas destinadas a esse segmento, deverão apresentar à Perícia Médica  os documentos e exames previstos no item 6.3.7.2 deste Manual, bem como parecer emitido por equipe multiprofissional, designada pelo órgão responsável pela realização do concurso público, atestando a compatibilidade das atribuições do cargo com a deficiência do candidato. 

6.3.7.5 - Nos casos em que a limitação física não impeça a posse do servidor, esta será obrigatoriamente registrada no prontuário, não podendo no futuro, ser alegada como causa de incapacidade, salvo por progressão ou agravamento da patologia.

6.3.8 – Aproveitamento e Reintegração (arts. 47, 48 e 49 da LC nº 46/94) 

6.3.8.1 – Para atendimento dos casos previstos nas alíneas abaixo, o servidor público dependerá de comprovação de sua capacidade física e mental, mediante inspeção médica a ser realizada por Junta Médica:
a)	aproveitamento - é a volta ao serviço ativo do servidor público posto em disponibilidade;
b)	reintegração - é a reinvestidura do servidor público estável no cargo anteriormente ocupado, quando invalidada a sua demissão, por decisão administrativa ou judicial, transitada em julgado, com pleno ressarcimento dos vencimentos, direitos e vantagens permanentes;

6.3.8.2 – Nestes casos a área de Recursos Humanos do órgão de origem do servidor emitirá a GIM para realização da inspeção médica e o servidor deverá dirigir-se à Perícia Médica portando os documentos constantes dos itens 6.1.1 e 6.1.5.

6.3.8.3 - A Junta Médica emitirá declaração de aptidão ou inaptidão para o exercício do cargo no formulário de Informações Médicas, anexo X deste Manual, o qual será anexado ao prontuário médico do servidor.

6.3.9 - Inscrição de Dependente Inválido (art. 7º da LC nº282/2004) 

6.3.9.1 - Para inscrição dos filhos e pais inválidos como dependentes do segurado, com direito ao recebimento de benefícios previdenciários, torna-se necessária a inspeção médica a ser realizada por Junta Médica.

6.3.9.2 - A invalidez do filho(a) deverá ter ocorrido até a data de sua emancipação, devendo ser comprovada por meio de laudo médico (histórico).

6.3.9.3 – O segurado deverá apresentar-se na Assistência Social do IPAJM, portando os documentos constantes do item 6.1.6 para formalização de processo no Protocolo.

6.3.9.4 – A Perícia Médica de posse do processo fará convocação do filho(a) ou pais do segurado para realização de inspeção pela Junta Médica e emissão de laudo médico pericial que será anexado ao processo, ficando uma via com o servidor ou representante legal.

6.3.9.5 - Os atendimentos de inspeção médica, em razão de solicitação de horário especial ou salário família por filho(a) inválido (a), e os atendimentos, em geral, de filho (a) e pais inválidos deverão ser encaminhados à Assistência Social com vistas a inscrição de dependente, conforme previsto no art. 7º da LC 282/2004. 
 
6.3.10 - Incapacidade Labutaria Total e Definitiva 

6.3.10.1 – Na declaração de incapacidade permanente para as atividades do cargo, a Junta Médica deverá identificar a invalidez do segurado, fazendo constar o CID e definir o tipo de ocorrência:
a)	doença incapacitante;
b)	doença grave especificada em lei;
c)	doença profissional;
d)	acidente em serviço.

6.3.10.2 - Consideram-se doenças graves, contagiosas ou incuráveis (Art. 30 da Lei Complementar Nº 282/2004):
a)	alienação mental
b)	cardiopatia grave
c)	cegueira posterior ao ingresso no serviço público;
d)	doença de PARKINSON
e)	esclerose múltipla;
f)	espondiloartrose anquilosaste
g)	mal de PAGET (osteíte deformante)
h)	hanseníase
i)	hepatopatia grave
j)	leucemia
k)	nefropatia grave
l)	neoplasia maligna
m)	neuropatia grave
n)	paralisia irreversível e incapacitante
o)	pênfigo foleáceo
p)	síndrome da imunodeficiência adquirida -Aids
q)	tuberculose ativa.

6.3.10.3 – Para que seja declarada a incapacidade permanente do servidor para as atividades do cargo que ocupa, deverá a mesma ser precedida de licença para tratamento da própria saúde por período não excedente a 24 (vinte e quatro) meses.

6.3.11 - Isenção de Imposto de Renda (Lei Federal nº 7.713/1988 e alterações posteriores)
6.3.11.1 – Os segurados aposentados ou reformados e os pensionistas ou seu representante legal deverão dirigir-se à Assistência Social do IPAJM para orientação quanto ao preenchimento do formulário e documentação necessária, constante do item 6.1.7, para formalização do requerimento no Protocolo do IPAJM.
6.3.11.2 – A Perícia Médica fará convocação do beneficiário requerente para inspeção médica, que será realizada por Junta Médica, cujo laudo será emitido em 2(duas) vias, sendo uma anexada ao processo e outra entregue ao beneficiário.
6.3.11.3 – O laudo médico pericial deverá mencionar a data de início da doença, o tempo de tratamento bem como a data de retorno para nova avaliação se for o caso.
6.4 - Local de Atendimento

6.4.1 - A Inspeção Médica será realizada na sede do IPAJM e nos Municípios do interior nos locais onde houver Médico designado pelo IPAJM.

6.4.2 - Os serviços médicos periciais das Juntas Médicas e das Comissões Especiais, serão prestados, exclusivamente, na sede do IPAJM.

6.4.3 – Na impossibilidade de locomoção, comprovada, ou internação hospitalar a inspeção médica realizar-se-á nos respectivos locais, se julgada necessária pela Junta Médica.

6.4.4 - Inexistindo no local, Médico designado pelo IPAJM, desde que comprovada a impossibilidade de deslocamento do servidor, será aceito laudo emitido por Médico Particular, cujo laudo só produzirá efeitos depois de homologado pela Perícia Médica do IPAJM.

7. Procedimentos Éticos e Legais da Perícia Médica Previdenciária

7.1 - Os profissionais da Perícia Médica estão sujeitos às normas administrativas e legais instituídas pela Administração Pública Estadual e específica do IPAJM, bem como ao cumprimento dos preceitos éticos expressos no Código de Ética Médica, Resoluções do Conselho Federal de Medicina e dos Conselhos Regionais de Medicina onde estiverem inscritos.

7.2 - O Médico Perito terá completa autonomia técnica e ética em relação aos setores administrativos a que estiver subordinado, de modo a preservar a independência e isenção do julgamento médico-pericial.

7.3 - O Médico Perito Previdenciário tem legitimidade dentro da perícia médica e deve: 
a)	atentar para a distinção verdadeira com a simulação pensada como tal, ocorrência que tem grande importância em Perícia Médica: o exagero nas queixas, queixas fictícias, os mais variados tipos de simulações, podem surgir.
b)	possuir capacidade para pronunciar-se, conclusivamente, sobre as condições de saúde e capacidade laborativa do segurado e dependente inválido;
c)	agir com serenidade para não deixar-se envolver por pressões externas ou fatores extra-doenças
d)	agir com consciência profissional e social em condições muitas vezes adversas;
e)	ter sólida formação clínica e amplo domínio da legislação em vigor;
f)	não acatar ordens que impliquem em infrações éticas ou comprometam a lisura e a independência de sua decisão;
g)	prestar informações relativas ao exame e comunicar a conclusão do laudo médico pericial, nos casos previstos em atos próprios ao examinar o segurado ou dependente.

7.4 – É vedado ao Médico (Código de Ética Médica):
a)	“Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.”(art.118)
b)	“Assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal, quando não o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame.” (art. 119)
c)	“Ser perito de paciente seu de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho.” (art. 120)
d)	“Intervir, quando em função de Auditor ou Perito, nos atos profissionais de outro Médico, ou fazer qualquer apreciação na presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.” (art. 121)

8- Anexos

ANEXO I
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
          GUIA DE INSPEÇÃO MÉDICA – GIM	
GIM Nº
	
PREENCHIDO PELA ÁREA DE RECURSOS HUMANOS DO ÓRGÃO
 DE ORIGEM	
Órgão de origem:             
                                                    	Poder:	
MOTIVO DA INSPEÇÃO MÉDICA	
	Licença para Tratamento da Própria Saúde		Processo Admissional	
	Licença por Acidente em Serviço ou Doença Ocupacional		Licença de Gestação	
	Licença para Tratamento de Saúde em Pessoa da Família		Prorrogação de Licença	
	Avaliação de Incapacidade Permanente para as Atividades do Cargo		Outro. Qual?
	
DADOS DO SERVIDOR	
Nome completo:
	Matrícula / Nº Funcional:
	
Cargo:
	Cédula de Identidade / órgão expedidor:	
Horário de trabalho:	Telefone:
	
Setor de Lotação:
	Último dia de trabalho ou de licença:	
Local e data:	Carimbo e assinatura da chefia	
PREENCHIDO PELO MÉDICO PERITO/JUNTA MÉDICA	
Declara:                Apto                   Inapto	
   Concede o afastamento em licença.         
	
Base legal:	CID:	 Nº de dias:	Início:
	Término:	
 Não concede o afastamento em licença.	
Declara a incapacidade permanente para as atividades do cargo:    Sim   Não                 
	
Local e data:

Carimbo(s) e Assinatura(s) do(s) Médico(s) Peritos(s)	
RETIFICAÇÃO	

              ______________________                                        _________________________
Local e data                                                        Assinatura e Carimbo
	
Nota: A GIM será expedida em 3 vias: uma via para o médico perito, uma via anexada ao prontuário e uma via para o servidor entregar na área de Recursos Humanos do órgão de origem, após a perícia. 

ANEXO II
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
EXAME CLÍNICO 	
Nome do servidor:	                                        GIM Nº	
Situação atual:             (  ) licença inicial     (  ) prorrogação   	
Diagnóstico:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
	
CID:	
(  ) licença concedida                                           (  ) licença negada

Inicio: ____/____/____   Duração: ______ dias 

Data:                                     _________________________________
                                              Carimbo e assinatura do Médico Perito
	
GIM Nº	
Situação atual: (  ) licença inicial     (  ) prorrogação   	
Diagnóstico:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
	
CID:	
(  ) licença concedida                                                         (  ) licença negada

Inicio: ____/____/____   Duração: ______ dias 

Data:                                              ________________________________     
                                                      Carimbo e assinatura do Médico Perito

ANEXO III
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
LAUDO MÉDICO	
GIM Nº
	
Nome completo:	Matrícula / Nº Funcional:
	
Cargo:
	Cédula de Identidade / órgão expedidor:	
Órgão de origem:

Local e data:   

1 - _____________________________                              2 - ____________________________
Carimbo e Assinatura do Médico Perito                                Carimbo e Assinatura do Médico Perito
                                                                     
3 -_______________________________
     Carimbo e Assinatura do Médico Perito 

ANEXO IV
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 	
Prezado Dr. (a)
A Perícia Médica, a fim de melhor avaliar a capacidade laborativa do servidor(a) _____________________________________________________, nº funcional / matricula ______________, solicita a gentileza do preenchimento detalhado dos quesitos abaixo formulados, observando o disposto nos artigos 110, 112 e 116 do Código de Ética Médica.

Atenciosamente,

Vitória-ES, ___/___/____

Assinatura e carimbo:	
PREENCHIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE	
Data do início da doença:
	
Patologia que justifique o afastamento:                             CID::                                                                                                                               
	
Existem patologias associadas?      (  ) sim       não (  )
Especificar:
  CID:             
	
Está o paciente em tratamento ambulatorial?   (  ) sim       não (  )
Há quanto tempo?	
Tipo de tratamento instituído? Descrever:	
É passível de recuperação? Se afirmativo, em quanto tempo?

Se negativa, por qual motivo principal?

A incapacidade é para toda e qualquer atividade?      (  ) sim    (  ) não
Em caso negativo, especificar em qual:
	
Há possibilidade de conciliar o tratamento instituído e a continuidade no trabalho?	
Exames complementares comprovam a(s) patologia(s)? Quais?
	
Observações:	

Vitória-ES, ___/___/____
                             _______________________________
                              Assinatura e carimbo do Médico Assistente

ANEXO V
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
RELATÓRIO SOCIAL – JUSTIFICATIVA DA REPRESENTAÇÃO	
GIM Nº	PATOLOGIA:	CID:	
JUSTIFICATIVA DA AUSÊNCIA DO SERVIDOR	

        ___________________                                                  ____________________________________
                 Local e data                                                           Assinatura e carimbo do(a) Assistente Social         
	
DADOS DO REPRESENTANTE	
Nome:                                                                         	
Doc. Identidade:                                          Órgão Expedidor:	
Grau de parentesco:	Telefone:

______________                                                         ________________________________
    Local e data                                                                 Assinatura e carimbo do representante         
                                                                     	
PREENCHIMENTO PELO MÉDICO PERITO	
Recomendação quanto a necessidade de realização de visita técnica pela Assistente Social:

_____________                                                            _________________________________
   Local e data                                                                   Assinatura e carimbo do Médico Perito

ANEXO VI
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
RELATÓRIO SOCIOECONÔMICO 	
DADOS DO SERVIDOR	
Nome completo:	Matrícula / Nº Funcional:
	
Cargo:
	Cédula de Identidade / órgão expedidor	
Órgão de Origem:	Setor de Trabalho:
	
Sexo:	Estado Civil:	
Tempo de Serviço:	Data de Admissão:	
Endereço residencial:

Cidade:                                      Cep.:                                    Telefone:	
SITUAÇÃO DA SAÚDE	
Patologia Principal: 	CID:	
Há quanto tempo é portador desta patologia:	
Outros problemas de saúde:	
Nº de licenças:	Total de dias:	
INFORMAÇÕES FAMILIAR E ECONÔMICA	
Nome	Grau de Parentesco	Idade	Desenvolve atividade remunerada	Remuneração mensal	

					
Renda Líquida mensal do servidor:	Renda Mensal Familiar:	
Valor da Despesa Fixa mensal:	
Desenvolve outra atividade remunerada:  (  ) Não        (  ) Sim   Caso afirmativo, especificar:
	
Expectativas com relação à aposentadoria:
	
CONCLUSÃO	
Relatório conclusivo:

              _____________________                                   ______________________________
Local e data                                                Assinatura da Assistente Social

ANEXO VII
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE EM SERVIÇO	
DADOS DO SERVIDOR	
Nome completo:
	Matrícula  / Nº Funcional:	
Cargo:
	Cédula de Identidade / órgão expedidor	
Órgão de Origem:
	Setor de Trabalho:
	
Horário de Trabalho:                       	Telefone:	
Endereço residencial:

Cidade:                                      Cep.:                                    Telefone:	
OCORRÊNCIA	
Data:	Horário:	
Local:
	
Relato:

Local e data: 

_ ___________________ ___________                                 _______________________
Assinatura e carimbo da Chefia Imediata                              Assinatura e carimbo do servidor
	
RELATO DAS TESTEMUNHAS	
Nome da testemunha nº 1	
Endereço:	
Doc. De Identidade:                                                        Órgão Expedidor:	
Telefone:
	
Relato:

_____________________                                 ________________________
     Local e data                                                   Assinatura da Testemunha
	
Nome da testemunha nº 2	
Endereço:	
Doc. De Identidade:                                                Órgão Expedidor:	
Telefone:
	
Relato:

_______________________                           _____________________                    
Local e data                                                   Assinatura da Testemunha
	
Nome da testemunha nº 3	
Endereço:	
Doc. De Identidade:                                                  Órgão Expedidor:	
Telefone:
	
Relato:

_______________                                         ________________________
Local e data                                                    Assinatura da Testemunha
	
Nota: O Chefe Imediato deverá preencher esta comunicação e dar entrada no protocolo do órgão de origem, no prazo de até 8 dias, contados a partir da ocorrência, juntamente com os documentos previstos no Manual da Perícia Médica.

ANEXO VIII
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
Subgerência de Assistência Social e Perícia Médica
PEDIDO DE CARACTERIZAÇÃO DE DOENÇA OCUPACIONAL	
DADOS DO SERVIDOR	
Nome completo:
	Matrícula  / Nº Funcional:
	
Cargo:
	Cédula de Identidade / órgão expedidor	
Órgão de Origem:
	Setor de Trabalho:
	
Horário de Trabalho:          
                                     	Telefone:
	
Endereço residencial:

Cidade:                                             Cep.:                                    Telefone:	
CONDIÇÕES DE TRABALHO	
Área de atuação / Período:	
Atividades desenvolvidas, especificando tipos de materiais e equipamentos utilizados:
	
Condições físicas do ambiente de trabalho atual:

____________________                       ______________________________
     Local e data                                         Assinatura e carimbo do Servidor  

ANEXO IX
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
RELATÓRIO SOCIAL – Licença por Motivo de Doença em Pessoa da Família	
DADOS DO SERVIDOR	
GIM Nº	
Endereço:
Cidade:                                      Cep.:                                    Telefone:	
COMPOSIÇÃO FAMILIAR	
Nome	Grau de 
Parentesco	Data de Nascimento	Local de 
Trabalho	Horário	

INFORMAÇÕES SOBRE A PESSOA DA FAMÍLIA ENFERMA	
Nome:                                                                                                    	Idade:	
Parentesco:	
Endereço:
Cidade:                                               Cep.:                                          
Telefone:	
Situação de Saúde:  

a)	Anamnese:
b)	CID:
c)	Tratamento:
d)	Tipo de assistência prestada pelo acompanhante:
e)	Medicamentos utilizados:
f)	Documentos médicos apresentados:(atestados, laudos, exames, declaração)   
	
Declaro serem verdadeiras as informações acima, assumindo total responsabilidade por elas e que tenho conhecimento que a Perícia Médica poderá realizar visita técnica por meio da Assistência Social do IPAJM.

                 _________________                                          _______________________
                        Local e data                                                   Assinatura do servidor
	
CONCLUSÃO	

                      __________________              ______________________________________
       Local e data                       Assinatura e carimbo da (o) Assistente Social

ANEXO X
	Governo do Estado do Espírito Santo
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado do Espírito Santo – IPAJM
INFORMAÇÕES MÉDICAS 	
GIM Nº	
INVESTIGAÇÃO SOBRE A SAÚDE DO SERVIDOR	
Já esteve alguma vez internado? Por quanto tempo? Por que razão? Onde?
	
Já esteve em tratamento Psiquiátrico? Por quanto tempo? Onde?
	
Fez ou faz uso freqüente de bebida alcoólica? 	
Foi portador de doença contagiosa?	
Atualmente faz algum tratamento de saúde? Qual?	
Costuma, frequentemente, sofrer algum tipo de mal estar físico? (tonteiras, acesso, perda de consciência, etc). Descreva:	
É cometido, frequentemente, de algum tipo de perturbação mental? Descreva:
	
Antecedentes de doenças na família (pai, mãe, irmãos):	
Outras informações:	
O declarante afirma que são verdadeiras as informações acima e assume inteira responsabilidade por elas, sujeitando-se, no caso de omissão dolosa, às sanções administrativas, civis e penais previstas na legislação vigente.

 ____________                                             _______________________
   Local e data                                                  Assinatura do declarante      
	
PRONUNCIAMENTO DO MÉDICO PERITO	

	
OBSERVAÇÕES	

	

________________                            ________________________________         
    Local e data                                    Assinatura e carimbo do Médico Perito

ANEXO XI
UNIDADES REGIONAIS DE PERÍCIA MÉDICA	

1) Regional de Cachoeiro do Itapemirim (Prédio do INSS)	
Endereço: Rua Vinte e Cinco de Março, 116 / 4º andar	
Cachoeiro do Itapemirim-ES   -   CEP: 29.300-150	
Médico: Dr. José Luiz Afonso	
Tel.  (028) 3155-5915                                               	

2) Regional de Barra de São Francisco	
Endereço: Hospital Drª Rita de Cássia	
Rua Prefeito Manoel Gonçalves, 825 (centro)	
Barra de São Francisco-ES  -  CEP: 29.800-000	
Médico: Dr. Alcy Sathler Guerra (cel. 99023074)	
Te. (027) 3756-1211 / 4234	

3) Unidade Sanitária de Afonso Claúdio	
Endereço: Praça Aderbal Galvão, 230 – Centro	
Afonso Cláudio-ES  -  CEP: 29.600-000	
Médica: Drª Vanda Suely Fontes Vieira da Silva	
Tel. (027) 3735-2512 (orelhão) / 3735-1533	

4) Regional de São Jose do Calçado	
Endereço: Hospital São José do Calçado	
Rua Dr. José Fernades Medina , s/nº - Centro    -  CEP: 29.470-000	
Médico: Dr. Aloisio Tinoco de Siqueira Filho	
Tel. (028) 3556-1340	

5) Regional de Colatina                                         	
Endereço: CRE-Colatina	
Rua Aroldo Antolini, s/nº	
Bairro Esplanada – Colatina-ES   -  CEP: 29.702-008	
Médico: Zelber Renato Ferrari	
Fone: (027) 3177-7921	

6) Regional de São Mateus	
Endereço: Rua Otavarino Duarte Santos, s/nº	
Bairro Parque Washington – São Mateus-ES   -  CEP: 29.930-000	
Médico: Dr. Edalmo Colodette Santos	
Tel. (027) 3773-7700 / 3773-7505