IPAJM

Remarcação de Perícia Comum

Atenção!

Para cada atestado médico é necessário fazer 1 (um) agendamento de perícia médica. Exemplificando, se tenho dois atestados é necessário preencher duas vezes o formulário abaixo, ou seja, enviar dois pedidos de agendamento.

- Perícia Médica -

Endereço: Avenida Cezar Hilal, nº 1345, bairro Santa Lúcia, Vitória/ES.

Contato: 0800-2836640.

Data agendada (dd/mm/aaaa)

Data para Remarcação (dd/mm/aaaa)

Motivo

*Não havendo possibilidade no dia indicado, a Central de Perícia Médica marcará o atendimento para uma data próxima.

Nome Completo

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

CPF (xxx.xxx.xxx-xx)

Nº Funcional

Órgão/Secretaria

Motivo da Perícia

Afastamento Menor do que 30 Dias
Prorrogação de Licença
Afastamento Maior do que 30 Dias
Licença Maternidade
Afastamento Para Acompanhamento de Pessoa da Família Menor que 30 Dias
Afastamento Para Acompanhamento de Pessoa da Família Maior que 30 Dias

Cidade

Telefone (xx) xxxx-xxxx

Observações

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