IPAJM

Atenção!

É obrigatório o preenchimento de todos os campos deste formulário;
Verifique se o seu e-mail foi digitado corretamente, pois as informações sobre a data e hora de sua perícia chegará nele;
Caso você tenha dois vínculos, é necessário informá-los. Exemplo.: 51 e 52;
O campo “observações”, disponível no final do formulário, também pode ser utilizado para o esclarecimento de dúvidas quanto aos procedimentos de perícia. Faça os questionamentos necessários que retornaremos, o mais breve possível, um e-mail com resposta;
Após o devido preenchimento e envio desse documento (clicando no item “ENVIAR”), você receberá uma resposta automática confirmando o encaminhamento de sua solicitação. Em seguida, é necessário que aguarde o recebimento de e-mail, em até 3 dias úteis, por parte do IPAJM, que informará data e hora de sua perícia médica. Caso não o receba, entre em contato pelo 0800-2836640.

- Perícia Médica -

Endereço: Avenida Cezar Hilal, nº 1345, bairro Santa Lúcia, Vitória/ES.

Sugestão de melhor data para passar na perícia (dd/mm/aaaa)

*Não havendo possibilidade no dia indicado, a Central de Perícia Médica marcará o atendimento para uma data próxima.

Nome Completo

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

CPF (xxx.xxx.xxx-xx)

Nº Funcional

*Caso não seja servidor(a) do Poder Executivo, digitar a matrícula e deixar o vínculo em branco.

Vínculo(s)

*Caso possua mais de um vínculo, especificar. Ex.: 51 e 52.

Órgão/Secretaria

Nº de Atestados

Nº de Dias

Consecutivos?

Motivo da Perícia:

Cidade

Telefone (xx) xxxx-xxxx

Observações

Marcação de Perícia Comum